Krankenkassen müssen bei "Systemversagen" zahlen

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Gehen Sie als gesetzlich Versicherter davon aus, dass eine bestimmte Behandlung von Ihrer Krankenkasse bezahlt wird, weil Sie von Ihrem Arzt nicht richtig aufgeklärt worden sind, müssen die Kosten tatsächlich übernommen werden. Es liegt ein sogenanntes Systemversagen vor.

Eine an metastasiertem Darmkrebs leidende Frau wurde im Jahr 2005 von ihrem Hausarzt zur Chemo-Embolisation in die Universitätsklinik Frankfurt überwiesen. Der dort tätige Radiologieprofessor war von der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen zur ambulanten Behandlung  mit dieser speziellen palliativen Krebstherapie ermächtigt worden.

Trotz des Überweisungsscheins ließ der Arzt die erkrankte Frau ein Formular für private Behandlungen unterzeichnen und stellte ihr die Kosten für die ambulant durchgeführten Chemo-Embolisationen in Rechnung. Tatsächlich hatte er die Versicherte jedoch mit dem Verfahren der transarteriellen Chemo-Perfusion behandelt. Die von der Frau beantragte Kostenerstattung wurde von der Krankenkasse abgelehnt. Begründung: Die Chemo-Perfusion ist nicht als vertragsärztliche Leistung anerkannt.

Bei unverschuldeter Unkenntnis des Patienten Erstattungspflicht

Der Mann der im März 2008 verstorbenen Frau musste bis zum Landessozialgericht gehen, bevor er recht bekam. Die Richter verurteilten die Krankenkasse zur Erstattung der Kosten von rund 18.700,- €. Die Versicherte hatte sich nicht bewusst außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenkassen begeben. Ihr war zunächst nicht bekannt gewesen, dass der Professor eine Chemo-Perfusion anstelle der verordneten und in Rechnung gestellten Chemo-Embolisation durchführte.

Aufgrund des für sie erkennbaren Behandlungsablaufs konnte sie nicht davon ausgehen. Da die von ihr unterzeichneten Vordrucke keine konkret durchzuführenden Behandlungsmaßnahmen auswiesen, konnte sie auch nicht davon ausgehen, dass die Behandlungen nicht zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen gehören. Die von dem Professor unter Druck gesetzte schwer erkrankte Patientin musste vielmehr annehmen, dass hiermit lediglich die Vergütung der Chefarztleistungen abgesichert werden sollte, im Übrigen aber die Krankenkasse die Behandlung zahlt.

Damit liege ein sogenanntes Systemversagen vor, das durch eine Person im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ausgelöst worden ist. In diesem Fall kann man den Versicherten nicht auf einen Schadensersatzanspruch gegen den Arzt verweisen.

Nach Kenntnis keine Kostenerstattung mehr

Die Richter entschieden aber auch, dass mit der Kenntnis der Versicherten vom ablehnenden Bescheid der Krankenkassen kein Systemversagen mehr vorliegt. Ab diesem Zeitpunkt war der Frau bekannt, dass sie mit der - nicht zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse gehörenden - Chemo-Perfusion behandelt wurde.

Die nach diesem Zeitraum angefallenen Kosten in Höhe von rund 50.000,- € waren deshalb nicht von der Krankenkasse zu erstatten (Hess. LSG, Urteil vom 28.4.2011, Az. L 8 KR 313/08).

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