Genehmigt! - Wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet

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Nach Ablauf der gesetzlichen Fristen gilt eine Leistung als genehmigt, wenn die Krankenkasse keinen ausreichenden Grund für die verzögerte Bearbeitung nennt.

Eine 55-jährige, stark übergewichtige Frau ließ ihren Magen verkleinern. Ihre Krankenkasse übernahm hierfür die Kosten. Anschließend verlor sie fast 50 kg und wiegt nun bei einer Größe von 146 cm 43 kg. Dieses Gewicht hält sie seit zwei Jahren. Sie beantragte bei ihrer Krankenkasse, die Kosten für eine Entfernung der überschüssigen Haut nach der drastischen Gewichtsabnahme zu übernehmen. Sie habe am ganzen Körper schmerzhafte Hautlappen, es komme überall zu offenen Wunden und Infektionen. Sie könne nicht mehr schmerzfrei sitzen, schlafe sehr schlecht und zeige sich in der Öffentlichkeit aus Scham nur, wenn ihr ganzer Körper bedeckt sei.

Die Krankenkasse versäumte es, die Frau darüber zu informieren, dass sie ihren Antrag nicht binnen der gesetzlich vorgeschriebenen Frist von fünf Wochen bearbeiten könne. Stattdessen teilte ihr die Krankenkasse erst ein halbes Jahr später mit, dass man für die anfallenden Kosten nur teilweise aufkommen werde. Eine Kostenübernahme für eine Hautstraffung in den Bereichen Oberarme, Gesäß und Oberschenkel käme nicht in Betracht, da insoweit keine "organischen Beeinträchtigungen" vorlägen. Für die Straffung von Bauchwand und Brüsten würden die Kosten dagegen übernommen.

Hiergegen ging die Frau vor. Ihr Antrag gelte auch hinsichtlich der abgelehnten Hautpartien als genehmigt, da die Krankenkasse ihren Antrag nicht fristgerecht beschieden habe. Die Krankenkasse führt dagegen an, sie hätte die Straffungen in den abgelehnten Bereichen gar nicht genehmigen dürfen, da hier eine Operation weder medizinisch notwendig noch wirtschaftlich sei.

Das Sozialgericht Heilbronn gab der Frau Recht. Das Patientenrechtegesetz soll die Rechte der Patienten stärken und dafür sorgen, dass Verwaltungsverfahren schnell bearbeitet werden. Nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gilt eine Leistung immer dann als genehmigt, wenn die Krankenkasse die dort normierten Fristen nicht einhält: Eine Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen oder, wenn der medizinische Dienst in die Entscheidung miteinbezogen ist, innerhalb von fünf Wochen über beantragte Leistungen entscheiden. Tut sie das nicht, muss sie dem Versicherten hinreichende Gründe mitteilen, sonst gilt der Antrag als genehmigt.

Es geht gerade darum, dass der Versicherte innerhalb der Fristen Gewissheit darüber erhält, ob seinem Antrag stattgegeben wird oder nicht. Zumindest aber muss die Krankenkasse triftige Gründe anführen, wenn sie für die Bearbeitung länger braucht. Für Ausnahmen zugunsten der Krankenkasse ist hier kein Raum (SG Heilbronn, Urteil vom 10.3.2015, S 11 KR 2425/14 ).

Wichtig! Bevor sich der Versicherte die Leistung selbst beschafft, muss er der Krankenkasse eine angemessene Frist setzen.

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